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ご希望の女の子	お選びください。 希望なし　フリー （第1希望） ---------- （第2希望） ---------- （第3希望）
ご希望プレイ時間	60分 70分 90分 120分 180分 240分 300分 ★
ご希望時間（日時）	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　　 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 時　　 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 分 ★
お届け先（住所） ※ホテルの場合は ホテル名と部屋番号	★（全角） 「ラブホテル」「待ち合わせ」をご希望の方は、 駅名とご案内タイプ（ラブホテル、待ち合わせ）をご記入ください。
その他ご意見・ご要望	（全角）

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女の子に関するアンケート

当店のお気に入りの女の子は誰ですか？

遊ばれた女の子は誰ですか？(一番最近)

女の子の印象は？　 大変良かった　 良かった　 普通　 悪かった　 最悪

女の子から受けたサ−ビス内容は？（複数選択） Dキス　 全身リップ　 パイズリ　 生フェラ　 玉舐め ６９　 素股　　 サ−ビスを受けていない

フィニッシュは？ 口内発射　 素股　 手　 パイズリ　 していない

次回も同じ女の子を指名しますか？ 指名する　 わからない　 指名しない

女の子のプレイの点数は？（100点満点）　 点

お店に関するアンケート

当店のご利用は何回目ですか？ 回目

初めての方は何をご覧になって当店をお知りになりましたか？ INTERNET　 雑誌等　 新聞　 紹介　 その他 選ばれた項目の媒体名（雑誌名）や番組を入力して下さい。 例：ラブセレクションホームページ

従業員の電話や受付時の応対はいかがでしたか？ 大変良かった　 普通　 不快だった

当店全体に点数をつけると何点ですか？（100点満点）　 点

ご意見・ご要望・女の子へのメッセージが ありましたらご記入下さいませ。

・電話番号 ★ ・お名前 ・年齢 歳 ・メール お選びください @docomo.ne.jp @ezweb.ne.jp @softbank.ne.jp @i.softbank.jp @gmail.com @yahoo.co.jp @hotmail.co.jp @hotmail.com @t.vodafone.ne.jp @k.vodafone.ne.jp @c.vodafone.ne.jp @d.vodafone.ne.jp @h.vodafone.ne.jp @r.vodafone.ne.jp @n.vodafone.ne.jp @s.vodafone.ne.jp @q.vodafone.ne.jp ★ ※該当するドメインが項目に無い場合は、お手数ですが、記入欄の 方に、メールアドレスを全部ご記入頂きますようお願いいたします。 ※携帯メールアドレスの場合、ドメイン指定されてる方は 　”love-sele.com”の解除をお願い致します。 送信ボタンクリック後、画面が切り替わるまで、 時間がかかる場合があります。 そのまましばらくお待ち下さい。

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